Fragebogen zur homöopathischen Behandlung

Alles, was Sie hier niederschreiben, unterliegt meiner ärztlichen Schweigepflicht!!
Bitte beschreiben Sie alles möglichst ausführlich!!
Durch das Absenden dieses Fragebogens erkennen Sie die Honorarvereinbarung an.

Fragebogen
Anrede *
Vorname *
Nachname *
Strasse *
Postleitzahl *
Ort *
Land *
Email *
Telefonnummer *
Sprache *
Geburtsdatum *
Beruf *
Welche Beschwerden führen Sie jetzt zur homöopathischen Behandlung?
Wann hatten Sie die Beschwerden das allererste Mal?
Gab es ein auslösendes Ereignis? (z.B. Unfall, Nässe, Kälte, Streit )
Beschreiben Sie Ihre Hauptbeschwerde möglichst genau – z.B.: Schmerz in re. Schulter, stechender Schmerz, meist abends gegen 18 Uhr, Kälte bessert, Wärme verschlechtert, schlimmer, wenn ich darauf liege, Ruhe verschlechtert, Bewegung bessert.
Gehen Sie Ihren Körper von den Haarspitzen bis zur Fußsohle durch und notieren alle Auffälligkeiten, vergessen Sie bitte auch nicht Hauterscheinungen wie Leberflecke, Warzen. Frauen: Menstruation nicht vergessen.
Bitte notieren Sie a l l e!! bisherigen Erkrankungen, Operationen, Unfälle seit Ihrer Geburt.
Bitte notieren Sie möglichst alle Krankheiten, die in Ihrer Familie gehäuft aufgetreten sind, also bei Eltern Tanten, Onkel, Grosseltern – z.B. Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten, Herzinfarkt, Krebs, Diabetes, Rheuma usw.
Bitte notieren Sie a l l e negativen, traurigen, kränkenden Erlebnisse, die Ihnen heute noch, vielleicht nur zeitweise, auf der Seele liegen.
Wovor haben Sie früher als Kind Angst gehabt und welche Ängste haben Sie heute noch? z.B. vor Krankheiten, vor dem Tod, vor Krebs, vor Hunden, vor Dunkelheit, Höhenangst, vor Prüfungen.
Gibt es ein ganz besonderes Verlangen oder eine Abneigung nach bzw. gegen Süßes, Saures, Salziges, scharf Gewürztes? Gibt es Nahrungsmittel, die Sie nicht vertragen?
Sind Sie sehr empfindlich gegen enge Kleidung, z.B. am Hals, am Brustkorb, am Bauch?
Neigen Sie schnell zu Tränen oder unterdrücken Sie Tränen meistens? Mögen Sie es, getröstet zu werden?
Sind Sie empfindlich gegen bestimmte Wetterlagen, z.B. feuchtes oder nasskaltes Wetter, Nebel, Zugluft, direkte Sonnenhitze?
Sind Sie eher ein frösteliger Mensch oder ist Ihnen eher schnell zu warm?
Ich erkenne die Honorarvereinbarung an	Ja Nein